12.01.2016 10:27

Luftfahrt als Vorbild

CIRS-Meldesystem registriert vermeidbare Fehler


Im Anfang war das Misstrauen groß, als das Fehler-Meldesystem CIRS Einzug in den Kliniken der Evangelischen Krankenhausgemeinschaft Herne | Castrop-Rauxel hielt. Ein Instrument zur Erhöhung des Faktors Sicherheit, Vorbild die Luftfahrt, schien für viele weit hergeholt. Doch jetzt, acht Jahre nach Einführung sind alle Beteiligten mehr als zufrieden. „Das Meldesystem hat uns nicht nur geholfen, mögliche Schwachstellen und Fehlerquellen aufzudecken, sondern auch das Teamgefühl und die Eigenverantwortung unserer Mitarbeiter zu stärken“, zieht Prof. Dr. Ulrich Eickhoff, Ärztlicher Direktor im EvK Herne, Bilanz.

Die Abkürzung CIRS steht für Critical Incident Reporting System und ist ein System, das es Mitarbeitern ermöglicht, potentielle Gefahren anonym zu melden bevor sie zu einem Schaden werden können. So wie es in der Luftfahrt um die Sicherheit der Passagiere geht, geht es in den Kliniken um die Sicherheit der Patienten. Die Meldungen laufen zentral beim Qualitätsmanagement der Ev. Krankenhausgemeinschaft auf und werden von dort zur weiteren Bearbeitung an die entsprechenden Stellen weitergeleitet. Im Anschluss setzen sich die jeweils betroffenen Fachbereiche zusammen, um Maßnahmen zu überlegen, die die Fehlerursachen beseitigen.

Der Einsatz von CIRS hat nicht nur zu einer ganzen Reihe von Innovationen bei den einzelnen Arbeitsprozessen, sondern auch allgemein zu einem Umdenken bei den Beteiligten geführt. „Wir haben alle gelernt, uns und unsere Arbeit grundsätzlich kritisch zu hinterfragen und zu überlegen, wo wir Verbesserungen einführen müssen“, stellt der Ärztliche Direktor fest.

Seit der Einführung von CIRS hat sich eine offene Sicherheitskultur bei der Vermeidung und Verhütung von Fehlern und unerwünschten Ereignissen in der Ev. Krankenhausgemeinschaft entwickelt. Es ist ausdrücklich gewünscht und wird bei externen Qualitätsüberprüfungen als Qualitätsmerkmal geradezu gefordert, dass möglichst viele Meldungen eingehen. „Wir ziehen jetzt alle an einem Strang und sind damit alle zu beständigen Prüfern unserer eigenen Arbeit geworden“, sagt Prof. Eickhoff.

Der Geschäftsführer der Ev. Krankenhausgemeinschaft, Heinz-Werner Bitter, ist stolz darauf, dass das Unternehmen so frühzeitig das Fehlermeldesystem eingeführt hat - ohne jeglichen Druck von Seiten des Gesetzgebers. Diese individuelle Risikostrategie umfasst seit Jahren das systematische Erkennen, Bewerten, Bewältigen und Überwachen von Risiken sowie die Analyse von Fehlern und unerwünschten Ereignissen, aufgetretenen Schäden mit Ableitung von Präventionsmaßnahmen und deren Umsetzungsprüfung auf Wirksamkeit. „Im deutschlandweiten Vergleich des Instituts für Patientensicherheit 2015 zum Einführungsstand des klinischen Risikomanagements in Krankenhäusern, zählen die Einrichtungen der Ev. Krankenhausgemeinschaft zu den Top-Kliniken, denen eine systematische, wirkungsvolle Umsetzung gelungen ist“, erklärt Heinz-Werner Bitter.